----------------SURAT PERNYATAAN---------------


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama         : Anwar Zahid
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 10 Oktober 1971
Alamat         : Dkh. Anonymus Ds. Haha Kec. Babadan Kab. Poborogo
No. KTP                 : 3578013456789

Dalam hal ini bertindak sebagai Istri yang sah MENYATAKAN bahwa, Nama : Doniaaa bin Vuiiaa, Tempat tanggal lahir  : Surabaya, 01 Desember 2013  Alamat : Dkh. Anonymus Kec. Babadan Kab. Ponorogo. Anak ke 7 (tujuh) dari 8 (delapan) bersaudara, Dari Pasangan XXXX bin ZZZZ dan YYYY binti  WWW adalah Benar Suami Saya yang Sah. Sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor : 700/28/XII/90 Sebagaimana tercatat pada Kantor Urusan Agama Kecamatan Babadan, Kabupaten Gresik, Jawa Timur. Dan di karuniai 2 (dua) anak yang bernama Retnowati (21 tahun), Shely (18 tahun).
Surat Pernyataan ini saya pergunakan untuk pengurusan Akta Kematian Suami saya, yang meninggal di RSU Aisyiyah Ponorogo, Tanggal 1 Juni 2015. NIK Jenazah : 1345679956478952.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

                         Ponorogo,   Maret 2015
     Mengetahui
     Kepala Desa ….. Yang Menyatakan



    Anonymus                          Anwar Zahid


Saksi :
1.    
           Suka.Suka


Oleh : IpondHap