Ini adalah contoh surat izin ke kepolisian untuk melaksanakan suatu kegiatan, nah untuk para sahabat yang mencari Surat izin kepolisian bisa di coba format di bawah. Penulis rasa surat izin tersebut sudah standard.

Untuk isi .dll bisa diubah sesuai selera.

Cek ..............

PANITIA KEGIATAN ..................................
KARANG TARUNA .............
Dkh. ........ Desa ......... Kec. .........Kab ..........
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor   :    12/Pan.Hut RI 69/11.KR.BRDP/2015
Lamp     :    -
Perihal   :    PEMBERITAHUAN DAN PERMOHONAN IZIN

Yth. KAPOLSEK ............................
     
Di-                                   
T E M P A T

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb

Salam silaturrahmi kami haturkan semoga rahmat dan berkah Allah senantiasa mengiringi setiap aktivitas kita. Amien.

Sebagai salah satu wujud untuk menumbuhkan potensi kebersamaan warga antar generasi, maka kami Karang Taruna “ .............” Dukuh ................, Desa .............. akan mengadakan kegiatan HUT RI ke 72 yang akan kami laksanakan pada:

Hari/Tanggal        :    Rabu, 29 Agustus 2017
Waktu                  :    19.00 WIB - selesai
Acara                   :    Pagelaran Seni Musik Dangdut
Tempat                :    Lapangan Desa ...............
Sehubungan dengan dilaksanakannya acara tersebut, kami mohon kepada Bapak Kapolsek ............. untuk berkenan memberikan I Z I N Pelaksanaan, guna kelancaran dan terlaksananya acara ini.

Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjsamanya kami sampaikan terimakasih.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamittariq
Wassalamu'alaikum. Wr. Wb.



Pare-pare, 11 Agustus  2015




CHAIRUL HUTAPEA
Ketua Panitia





AHMAD BAIDOWI
Sekretaris
Mengetahui,




CHRIS JHON
Kepala Desa ...................